疾病概述

• 普通人群发病率最高达2%
• 22%病例表现为临床急症，8.5%最终死亡

诊断与筛查

• 疑似内脏/肾动脉瘤/假性动脉瘤患者，无论急诊或择期，优先选择CT血管造影作为诊断和治疗决策的影像手段，准确性更高、侵入性更低、操作更简便，准确性及解剖结构评估表现优于多普勒超声，可辅助手术规划
• 年轻患者、Ⅱ~Ⅲ级肾功能不全患者可选择磁共振血管造影、多普勒超声、超声造影等替代方式减少辐射和造影剂暴露，特定情况可用平扫CT监测瘤径
• 确诊患者需仔细评估影像，排查检查区域内合并存在的其他动脉瘤，无证据支持需额外检查排查其他部位合并动脉瘤，CT血管造影检查时可同步评估扫描范围内其他部位是否存在合并动脉瘤
• 确诊患者需筛查相关基础疾病，现有证据支持有限，无统一结论，可考虑行纤维肌性发育不良相关检查、腘动脉瘤超声筛查

治疗指征

择期治疗阈值

• 肾动脉瘤：直径≥3cm且手术风险可接受者，行择期修复；直径＜3cm者，满足远端位置、囊状形态、快速增长可考虑治疗；2-3cm者生长缓慢、破裂风险不明确无需治疗
• 脾动脉瘤：直径≥3cm者无禁忌证行择期治疗；直径2~3cm者无禁忌证可考虑择期治疗，预期寿命短、合并严重基础病且动脉瘤稳定者可随访；直径＜2cm者仅在快速增长时考虑择期治疗
• 腹腔干动脉瘤：未破裂真性动脉瘤直径≥2cm且手术风险可接受者行治疗；直径＜2cm者，非动脉粥样硬化病因、快速增长、计划肝移植者可考虑治疗
• 肝动脉瘤：无症状者直径＞2cm或年增长＞0.5cm，结合合并症和预期寿命可考虑治疗；直径＜2cm的非动脉粥样硬化源性动脉瘤、合并血管炎/胶原病的动脉瘤可考虑治疗
• 肠系膜动脉瘤：无症状真性动脉瘤直径＞20mm（部分研究建议25mm阈值）者建议治疗
• 胃胰十二指肠动脉瘤：真性动脉瘤无症状者无论大小均建议择期修复
• 空肠/回肠动脉瘤：直径＞2cm建议治疗
• 结肠动脉瘤：无论破裂、有症状、无症状均建议治疗，部分无论直径大小均可出现破裂或休克
• 孤立性髂内动脉瘤：无症状者传统阈值为直径3cm，现有研究提示孤立性破裂动脉瘤平均直径6.1cm，<3cm破裂率仅1.6%，<4cm破裂率6%；直径≥4cm可考虑治疗，老年患者该阈值相对安全；直径<3.5cm可保守管理，老年患者可放宽至<4cm；直径<3cm仅年轻患者、合并其他主髂动脉瘤手术指征时考虑治疗；快速增长（6个月增长0.5cm、12个月增长1cm）为治疗指征

无需考虑大小的治疗指征

• 有症状者无论大小均行紧急干预，破裂者行急诊修复
• 假性动脉瘤无论大小均建议治疗
• 育龄期女性手术风险可接受者，即使直径＜3cm也可考虑治疗；若动脉瘤快速增长，可考虑低于阈值治疗；孕期如需治疗建议在孕中期进行
• 肝移植或门静脉高压患者无禁忌证可考虑无论大小均治疗
• 真菌性、夹层动脉瘤无论大小均建议治疗
• 直径＜3cm、体积稳定、合并严重合并症、预期寿命有限者可随访观察

各部位动脉瘤治疗方案选择

总体原则

• 血管内治疗和开放手术均可获得满意疗效
• 选择需综合评估血管内治疗解剖可行性、患者对开放手术的耐受度，以及多学科协作条件
• 优先推荐血管内治疗作为多数腹腔内动脉区域的首选方案，创伤更小、并发症更少

肾动脉瘤

• 择期且手术风险可接受者可考虑开放手术治疗；开放手术和腔内治疗临床效果相近，开放手术再干预率更低，腔内治疗术中出血更少、手术时间更短、ICU停留及住院时间更短
• 年轻、预期寿命长的患者优先选择开放手术，合并多种并发症、预期寿命短的患者若解剖条件合适优先选择腔内治疗
• 远端肾动脉瘤优先考虑离体修复联合自体移植，避免肾切除，可更好保护肾功能
• 主干分支动脉瘤解剖条件合适、可操作的情况下考虑支架植入的腔内治疗；解剖条件合适，需保留主干或分支血管的病例可考虑使用覆膜或裸支架；远端分支动脉瘤开放手术高风险者考虑腔内栓塞

脾动脉瘤

• 急诊及择期病例均根据可行性、临床、解剖、多学科及后勤评估选择手术或腔内治疗；治疗选择需结合后勤条件、动脉瘤类型、位置、形态、患者年龄及合并症综合评估
• 条件允许优先选择腔内治疗，以减少创伤和并发症、提升成本效益；急诊/择期治疗优先选择腔内治疗，其侵入性更低、并发症和死亡率更低、费用更低、住院时间更短，开放手术再干预率更低
• 直径＞5cm的巨大动脉瘤有压迫症状者，条件允许优先选择手术治疗；直径＞5cm的巨大动脉瘤、脾门部梭形动脉瘤可评估后选择开放手术或腔内治疗

腹腔干动脉瘤

• 解剖条件合适者优先选择腔内治疗；解剖条件合适、合并严重并发症者优先选择腔内治疗，其住院时间更短、术后并发症更少
• 优先选择血运重建（支架、旁路、再植）而非血管闭塞（栓塞、结扎）；不推荐结扎或栓塞
• 腔内血运重建时，侧支循环不足的情况下优先保留肝动脉而非脾动脉
• 可能需要血管闭塞时，建议术前行选择性血管造影评估侧支循环
• 解剖条件不佳、腔内治疗失败、急诊或血流动力学不稳定者优先选择开放手术

胃胰十二指肠动脉瘤

• 真性动脉瘤解剖条件合适者，择期及急诊均优先选择腔内治疗
• 合并腹腔干狭窄闭塞，无肠系膜上下动脉梗阻性病变时可不行腹腔干血运重建；合并肠系膜上下动脉梗阻时建议行腹腔干血运重建；合并腹腔干、肠系膜上、下动脉三支梗阻性病变时建议行血运重建
• 假性动脉瘤破裂伴活动性出血者行急诊治疗，无活动性出血者无论大小均建议尽早择期治疗
• 急诊治疗根据临床和解剖评估选择方案，条件允许优先选择腔内治疗；择期治疗根据临床、解剖、多学科及后勤评估选择方案；优先选择腔内治疗，其死亡率和并发症发生率更低，技术成功率与开放手术相近，但再干预率更高
• 血流动力学不稳定、需行内脏切除、腔内治疗禁忌或失败风险高的患者优先选择开放手术
• 治疗方案需根据患者特征、诊断、发病时机、血管解剖个体化选择

肝动脉瘤

• 解剖条件可行（可完成操作、可维持肝脏供血）的情况下优先选择腔内治疗；解剖条件合适优先选择腔内治疗，术后并发症发生率更低，长期预后与开放手术相近
• 肝外动脉瘤优先保留肝动脉循环，避免结扎/腔内闭塞导致肝坏死；可行覆膜支架植入、动脉瘤切除联合血管移植
• 胃十二指肠动脉近端的动脉瘤，若胰胃十二指肠动脉系统通畅，可行弹簧圈栓塞完全阻断主血管
• 肝内动脉瘤可考虑栓塞受累动脉分支；解剖条件合适优先选择腔内治疗；累及整个段/叶的巨大肝内动脉瘤可考虑外科肝叶切除，避免腔内治疗导致肝坏死

肠系膜动脉瘤

• 技术可行的情况下优先选择腔内治疗，具体腔内技术（裸支架/覆膜支架、弹簧圈栓塞或联合）由术者决定，特定病例可考虑血流导向支架；腔内治疗为一线首选，短期/长期死亡率、围手术期并发症更优；腔内治疗安全有效，急诊可作为首选，技术可行时优先选择，创伤更小、住院时间更短；裸支架（夹层动脉瘤）、覆膜支架、弹簧圈栓塞、双腔球囊辅助、重叠裸金属支架技术成功率更高
• 解剖条件不合适或腔内治疗失败可选择开放手术；开放手术优先选择维持肠系膜上动脉及分支通畅的方案（移植物、旁路等）而非结扎；开放手术再干预率更低，解剖条件不佳、腔内治疗失败、真菌性动脉瘤可选择开放手术（术式包括结扎、动脉瘤切除、旁路术）， morbidity和死亡率可接受
• 真菌性肠系膜动脉瘤建议选择开放手术
• 两种治疗方式技术成功率均高，所有适合修复的患者均可考虑手术治疗
• 需结合患者情况、动脉瘤特征综合评估，平衡手术风险与自然病程风险选择干预方式

空肠、回肠、结肠动脉瘤

• 择期及急危重症场景均优先选择腔内治疗，创伤更小、急性期并发症更少；可避免开腹，动脉瘤邻近肠壁时可避免肠切除及相关并发症；现有数据显示腔内治疗无死亡病例，开放手术死亡率约7.7%，优先选择腔内治疗

孤立性髂内动脉瘤

• 条件允许的情况下，择期及急诊均优先选择腔内修复，近中期结局更优；腔内治疗为首选，技术成功率与开放手术相当，围手术期死亡率更低、住院时间更短，急诊场景下也安全有效
• 腔内治疗行髂内动脉血运重建可降低臀肌跛行发生率，栓塞时需栓塞所有远端动脉瘤分支，减少术后动脉瘤增长及再干预

药物治疗与随访

随访建议

• 已治疗（手术/血管内治疗）及未治疗仅随访患者的相关建议均为良好实践要点，经专家组讨论制定

术后随访

• 腔内治疗患者：术后3个月、12个月行CT血管造影排查内漏或瘤体增大，12个月无异常者随访间隔延长至24~36个月
• 开放手术患者：术后3个月、12个月行CT血管造影，12个月无异常者无需额外检查；12个月无并发症无需进一步随访
• 年轻患者、Ⅱ~Ⅲ级肾功能不全患者可选择磁共振血管造影、多普勒超声、超声造影等替代方式减少辐射和造影剂暴露，特定情况可用平扫CT监测瘤径

未治疗患者随访

• 每年行超声监测，超声评估不佳者选择CT血管造影/磁共振血管造影，瘤体体积稳定者随访间隔延长至24~36个月；首选每年多普勒超声检查，解剖条件不适合超声时选择CT或磁共振血管造影
• 年轻患者、Ⅱ~Ⅲ级肾功能不全患者可选择替代影像方式减少辐射和造影剂暴露

药物管理

未治疗患者药物管理

• 动脉粥样硬化源性动脉瘤：控制可修正危险因素，按动脉粥样硬化指南优化药物治疗
• 非动脉粥样硬化非炎性动脉瘤（退行性、结缔组织病、先天性疾病）：优化降压治疗、戒烟，结缔组织病建议抗血小板治疗
• 合并结缔组织病者可考虑抗血小板治疗
• 炎性动脉瘤：使用糖皮质激素和/或免疫抑制剂控制炎症

术后患者药物管理

• 动脉粥样硬化源性动脉瘤：控制可修正危险因素，按动脉粥样硬化指南优化药物治疗
• 非动脉粥样硬化非炎性动脉瘤：优化降压治疗、戒烟；合并结缔组织病者可考虑抗血小板治疗；腔内治疗者根据所用器械评估短期或长期抗血小板治疗，开放手术无抗栓治疗相关证据
• 炎性动脉瘤：使用糖皮质激素和/或免疫抑制剂控制炎症；围手术期均使用糖皮质激素和/或免疫抑制剂控制炎症